交通事故受伤，保险公司拒赔非医保用药费用？法院这样判！

伤者受伤重中之重便是治疗。如果还要求此时亟待治疗的伤者区分“医保用药”与“非医保用药”，似乎超出了普通人的审慎注意义务?湖南桂阳一男子在交通事故中受伤，经治疗产生医疗费，但投保的保险公司却表示投保人与被保险人在保险合同中明确约定了医疗费中的被侵权人的非医保用药可不予赔付。那么，在机动车交通事故责任纠纷中被侵权人医疗费“非医保”用药部分是否应该扣除?请看本期案例!

基本案情

2023年4月，刘某驾驶小型轿车与宋某驾驶的摩托车相撞。交警部门认定，刘某负事故的全部责任，宋某无责任。刘某驾驶的小型轿车在保险公司投保交强险和商业三者险。因双方及保险公司对事故赔偿未达成一致，宋某诉至法院，要求刘某以及保险公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费等费用共计18万余元，其中医疗费为38000余元。

诉讼过程中，保险公司提出宋某产生的医疗费应按照20%的比例核减非医保用药费用，且其不予承担非医保用药费用。

法院判决

法院认为，宋某因交通事故受伤，需要得到及时有效地治疗，治疗期间由医疗机构根据受害人病情用药，宋某作为伤者难以区分医保用药与非医保用药，超出了伤者自身的审慎注意义务。同时，医疗机构在抢救、治疗伤者时如确需使用超出医保范围内的药品而不使用，则违反了以人为本、救死扶伤的理念，既不利于伤者的治疗，也不利于交通事故纠纷的及时化解。

另一方面，保险公司也未提供有效的证据证明受害人的非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。据此，法院遂依法判决保险公司不得扣减非医保用药费用。

法官说法

依据民法典第一千一百七十九条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费系法律明确规定的赔偿项目，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。

医疗费的范围并不当然限定在医保用药范围内。医疗机构用药系医生的诊疗行为，是否选用非医保用药系由医生根据患者的病情来决定。并且，车主签署的保险合同性质是商业保险合同，保险公司依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围，投保人对投保该保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果非医保用药不予理赔将导致保险公司收取高额商业保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，违反了权利义务相一致原则，亦有悖诚信，也限制了投保人的权利，因此，非医保用药不应扣除。

法条链接

《中华人民共和国民法典》

第一千一百七十九条　侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金;造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

第六条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

作者：黄进东

来源：桂阳县人民法院