医保改革新政策2023政策解读

国家医保局对《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》政策的解读。

为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2023〕24号，以下简称《通知》)。现对有关内容解读如下：

一、2023年城乡居民基本医疗保险筹资和待遇保障工作的具体安排是什么?

在筹资标准方面，《通知》统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，按照全国人大审查通过的《关于2022年中央和地方预算执行情况与2023年中央和地方预算草案的报告》中“城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准提高30元，达到每人每年640元，并同步提高个人缴费标准”有关要求，明确2023年城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准每人每年380元。同时要求统筹居民医保和城乡居民大病保险资金安排和使用，确保大病保险待遇水平不降低。在待遇保障方面，《通知》要求全面落实医疗保障待遇清单制度，促进制度规范统一、待遇保障均衡。主要包括三个方面，一是巩固住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。二是稳步提升门诊保障水平。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，继续向基层医疗机构倾斜。统筹现有门诊保障措施，加强保障能力。有条件的地区可逐步将门诊用药保障机制覆盖范围扩大到心脑血管疾病。三是加强居民医保生育医疗费用保障，进一步减轻参保居民生育医疗费用负担。此外，《通知》还要求有条件的省份继续夯实相关工作基础，稳步推进基本医保省级统筹。

二、在扎实推进参保扩面、巩固健全全民医保方面有哪些具体要求?

《通知》要求实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，确保应参尽参。一是切实做好学生儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，动员更多符合条件的人员参保。二是全面落实持居住证参保政策，对持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。三是创新参保缴费方式，加强部门协同，探索建立数据共享机制。四是健全激励约束机制，将参保扩面工作成果与年度督查考核挂钩，探索促进连续参保缴费的约束措施。

三、如何进一步推动医保助力乡村振兴?

为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。

四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排?

在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地医保支付范围，并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面，严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。

五、如何持续加强医保基金监管和绩效管理?

《通知》强调，2023年要继续加强医保基金监督管理，强化基金预算严肃性和硬约束。一是实施医保基金监管安全规范年行动，做实基金常态化监管，持续开展飞行检查。二是深入开展打击欺诈骗保专项整治和医保反欺诈大数据监管试点。三是加强监管队伍和监管能力建设，加大典型案例公开曝光力度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。四是加强医保基金管理，全面实施医保基金预算绩效管理，做好医保基金风险预警分析。

六、如何持续提升经办管理服务水平?

《通知》对经办管理服务提出四方面要求，一是健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。二是落实基本医保参保管理经办规程，做好参保缴费动员，调动群众参保缴费积极性，持续开展重复参保数据治理。三是实施一批医保服务便民举措，持续优化医保关系转移接续“跨省通办”，稳步提高住院费用跨省直接结算率，推进5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。四是通过医保经办系统练兵比武活动，提高经办服务水平。此外，在深化医保信息平台和数据应用方面，《通知》还要求依托全国统一的医保信息平台，深化医保电子凭证、移动支付等便民服务应用，推进医保数据基础制度体系建设，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。

为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群众。

来源：国家医保局网站