医保报销是怎么报销的（官方解答）

医保能够报销哪些费用?哪些医疗费用医保不能报销?报销费用到底是怎么算出来的?这些都是小伙伴经常提到的问题，今天医保君给大伙来解答。

医保报销是怎么报销的

医保报销的计算，与医保“三大目录”、报销比例、起付线和封顶线息息相关。

什么是三大目录?

医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，也就是我们常说的“三大目录”。

为保障参保人员基本医疗需求，健全医保目录管理机制，我省实施全省统一的医保药品、诊疗项目、医用耗材目录，进一步规范统一全省医保三大目录支付范围，方便参保人享有公平便捷的医药服务。参保人员在定点医院发生的符合“三大目录”的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。

1、医保药品目录

甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品，参保人使用这类药品时，需要个人负担一定比例，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。

按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局第1号令)规定，以下药品不纳入《基本医疗保险药品目录》：

1.主要起滋补作用的药品；

2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

3.保健药品；

4.预防性疫苗和避孕药品；

5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等；

8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

2、诊疗项目目录

诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定收费标准的诊疗项目。

基本医疗保险基金不予报销的诊疗项目包括：家庭医疗保健服务等服务项目类；各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目类；各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)等治疗项目类；各种不育(孕)症、性功能障碍等其他诊疗项目。

3、医用耗材目录

医用耗材目录的医用耗材是指经药品监督管理部门批准，根据我省医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。

基本医疗保险基金不予报销的医用耗材包括：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；按规定不可单独收费的一次性医用耗材等其他诊疗设备及医用耗材类。

医保药品目录对药品适应症的范围有规定和限制吗?

医保药品目录对部分药品规定了限定支付范围，参保人在符合规定情况下发生的药品费用，医保基金按规定予以支付。

生病住院，医保该如何报销?

除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。

从报销比例来说，医保“保而不包”，会设定相应的比例来进行报销。

起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三大目录”内的医疗费用，起付线以下的费用需自己承担，过了起付线费用的部分，医保按规定、按比例报销。

封顶线则是医保基金的最高支付限额。即参保人在一个年度内累计从医保基金获得报销的最大限额。

医保报销费用的计算公式为：

统筹基金支付=(政策范围内费用-起付线)*报销比例

统筹基金支付是指实际发生的医疗费用中按规定由医保统筹基金支付的金额。

政策范围内费用是指参保人发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用。

报销比例是指医保统筹基金按一定比例支付参保人政策范围内医疗费用，比例越高，能报销的钱越多。

来源：广东省医疗保障局